Анкилозирующий спондилит
Основные рентгенологические критерии анкилозирующего спондилита:
1. Критерии двустороннего сакроилеита: нечеткость костных краев, образующих сустав; суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, развиваются периартикулярный склероз и анкилоз.
2. Критерии переднего спондилита (квадратные позвонки): оссификация передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков.
3. Образование синдесмофитов (костных мостиков) между смежными позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвоночных дисков. При распространении образования синдесмофитов появляется симптом «бамбуковой палки».
4. Наблюдаются другие рентгенологические критерии: эрозии, склерозирование, анкилоз лобкового симфиза, грудинно-реберных, грудинно-ключичных сочленений, периостальные костные разрастания, эрозии пяточной кости, эрозивный артрит (чаще всего с локализацией в суставах стоп).
5. Изменения на рентгенограммах периферических суставов напоминают РА, однако при эрозии выражены меньше, сочетаются с краевым периоститом в виде узелков; остеопороз выражен незначительно.
Лабораторные критерии заболевания:
1) в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипохромная анемия;
2) наблюдается увеличение содержания сиаловой кислоты, серомукоида, СРБ, гепатоглобина, альфа2-глобулина;
3) отсутствие ревматоидного фактора в крови;
4) в случае поражения почек – протеинурия, эритроцитурия, изостенурия, цилиндрурия;
5) выявление HLA-B27 фактора.
Центральное место в терапии анкилозирующего спондилита и прочих спондилоартропатий занимают НПВП, которые достаточно быстро снижают выраженность болевого синдрома. Большинство исследователей считают, что индометацин наиболее эффективен при данном заболевании, однако большое количество побочных реакций, прежде всего в форме гастропатий, бывающих иногда тяжелыми (кровотечения и перфорации) ограничивают его применение.
Новые НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2 – не эффективнее индометацина. Частота возникновения нетяжелых гастропатий (тошнота, диспепсия и др.) при их использовании оказывается практический такой же, как и в случае применения традиционных, менее дорогих, по сравнению с ингибиторами ЦОГ-2, препаратов.
При рефрактерности к НПВП, особенно при наличии периферических артритов, применяют сульфасалазин и метотрексат, хотя относительно эффективности последнего мнения клиницистов расходятся. Новым и достаточно дорогим методом лечения анкилозирующего спондилита является применение биологических препаратов — ингибиторов фактора некроза опухолей альфа (инфликсимаб). Однако его способность задерживать прогрессирование патологии позвоночника, развитие его деформации, функциональных нарушений, а также побочные эффекты пока недостаточно изучены.
Назначение ГК не дает существенного эффекта, однако внутрисуставные инъекции ГК и введение их в места воспаления суставов – эффективные методы. Опубликованы отзывы о пульс-терапии метилпреднизолоном у больных с анкилозирующим спондилитом с выраженным болевым синдромом и высокой активностью процесса.
Анкилозирующий спондилит по своим последствиям более доброкачественное заболевание, чем РА. Течение его у большинства больных нетяжелое, заболевание хорошо поддается лечению НПВП. Однако, у 80% больных уже через 10 лет проявляются функциональные нарушения со стороны позвоночника; инвалидизация преимущественно связана с поражениями периферических суставов.
При нетяжелом течении заболевания, длительность жизни большинства больных не отличается от общей популяции. Критерии неблагоприятного течения анкилозирующего спондилита:
начало болезни в возрасте до 16 лет с поражением тазобедренный суставов;
наличие внесуставных проявлений (поражений глаз, сердечнососудистой системы и проч.); выраженная болезненность и ограничение движений позвоночника;
застарелая рентгенологическая стадия до момента установления диагноза и начала терапии; недостаточная эффективность НПВП, необходимость применения метотрексата, кортикостероидов или сульфасалазина; отказ больного от лечения [11, 19].
Причинами смерти являются поражения сердечнососудистой системы (блокады сердца, аортальная недостаточность), редкостный амилоидоз, переломы позвоночника, вызванные остеопорозом и травмами, а также осложнения, обусловленные присоединением к анкилозирующему спондилиту НЯК или болезни Крона.

Принципы лечения заболевания рассмотрены в алгоритме 2.
Алгоритм 2. Лечение анкилозирующего спондилита
Шаг 1. Кинезитерапия (терапия движениями) занимает ведущее место в сохранении подвижности позвоночника, его разгрузке, активации диафрагмального дыхания путем выполнения дыхательной гимнастики 1-2 раза в сутки на протяжении 30 минут. ЛФК внедряется осторожно, с повышением нагрузки, 3-4 раза в день. При незначительной активности процесса выполняют массаж мышц спины.
Шаг 2.Снижение выраженности болевого синдрома и воспалительных явлений в позвоночнике и суставах: 1) препаратами выбора являются производные пиразолонового ряда (фенилбутазон, оксифенилбутазон, азапропазон, фенпрпазон) и комбинированные препараты:
препарат, содержащий фенилбутазон и аминофеназон;
препарат, состоящий из 2 растворов:
раствор А содержит дексаметазон, лидокаина гидрохлорид, натрия гидрохлорид, фенилбутазон, натрия салициламидацетат, раствор В содержит цианокобаламин, лидокаина гидрохлорид; препарат, содержащий эквимолярное соединение клофексамида и фенилбутазона в оптимальных дозах;
2) НПВП индометацин по 75 мг 2 раза в сутки;
диклофенак по 75 мг 2 раза в сутки;
нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки;
мелоксикам по 7,5–15 мг/сутки, кеторолака трометамин по 10 мг 3 раза в сутки;
3) эторикоксиб по 30–90 мг 1 раз в сутки максимально в течение 8 дней;
4) ГК-терапия путем введения внутрисуставно или периартикулярно бетаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона в/м, в/в с интервалом 7–15 дней (на курс 3–6 инъекций).
В коленный сустав вводят 20-40 мг метилпреднизолона, 20-40 мг триамцинолога, периартикулярно – по 50-10 мг препарата при энтезопатиях.
Перорально применяют метилпреднизолон или преднизолон в дозе 15–30 мг/сутки в течение 2–3 недель; пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в/в 3 дня подряд 2–3 раза в год.
Длительность эффекта – более 4 недель.
Шаг 3.Базисная терапия с применением сульфаниламидных препаратов, цитостатиков и ГК:
сульфасалазин или салазопиридазин по 1 г дважды в сутки (40 мг/кг/сутки) с последующим сокращением дозы препарата до 500-1000 мг/сутки в течение 4-6 месяцев;
D-пенициламин по 600 мг/сутки, позднее — 150–300 мг/сутки в течение 3–4 мес.;
азатиоприн по 100–150 мг/сутки;
метотрексат по 7,5–15 мг/нед.;
хлорамбуцил по 4–6 мг/сутки;
преднизолон по 20–40 мг/сутки до достижения эффекта; пульс-терапия — в/в по 1000 мг метилпреднизолона ежедневно на протяжении 3 дней (при стойком торпидном течении заболевания);
локально метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон внутрисуставно при моно- и олигоартрите крупных периферических суставов (кроме пациентов с поражением тазобедренных суставов).
Шаг 4.Применение биологических агентов:
инфликсимаб;
этанерцепт;
адалимумаб и другие ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа.
Шаг 5.Уменьшение мышечного спазма и патологического напряжения мышц:
толперизон — по 100–150 мг/сутки;
тизанидин — 4–6 мг/сутки;
изопретан — 75 мг/сутки;
баклофен — по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Шаг 6.Улучшение микроциркуляции и кровоснабжения в хрящах и костях:
нифедипин по 20–40 мг/сутки;
пентоксифиллин по 3 таблетки в сутки или по 5 мл в/в капельно.
Шаг 7.Хирургическое лечение. Синовэктомию, эндопротезирование суставов, вертебротомию выполняют при неэффективности медикаментозной терапии.
Шаг 8.Физиотерапия: ультразвук, диадинамофорез с анальгином, индуктотермия, рефлексотерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия). Показано санаторно-курортное лечение в санаториях Хмельника, Одессы, Черче.

Согласно рекомендаций ASAS/EULAR, 3E, первая линия фармакотерапии спондилоартрита – это НПВП, применяемые длительно или пожизненно. Применение КГ при аксиальном спондилите не имеет доказательной базы. Также отсутствуют доказательства эффективности базисных противоревматических препаратов, в частности метотрексата и сульфасалазина.
В то же время, блокаторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб) применяются для лечения анкилозирующего спондилита; высокая эффективность этих препаратов доказана рядом РКИ. Согласно международным рекомендациям, блокаторы фактора некроза опухоли рассматриваются как препараты второй линии и показаны в случае недостаточной эффективности НПВП и сульфасалазина или местного лечения ГК. Терапевтический эффект блокаторов фактора некроза опухоли-альфа наблюдается через 6-12 часов; при этом показатели СРБ и МРТ улучшаются. Следовательно, доказана эффективность блокаторов фактора некроза опухоли-альфа в снижении выраженности симптомов со стороны суставов и замедленное прогрессирование деструкции суставов при ревматических заболеваниях.
1. При анкилозирующем спондилите редко удается начать раннюю терапию, поскольку достоверный диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8,4 года, а у женщин только через 9,8 лет после начала заболевания, ведь рентгенологический метод обследования, КТ и МРТ применяются с опозданием.
2. НПВП являются эффективным средством лечения анкилозирующего спондилита. Наиболее эффективным при обострении заболевания является индометацин; действенен также «классический» НПВП, диклофенак натрия. Новые препараты – ингибиторы ЦОГ-2 значительно лучше переносятся, имеют меньше побочных реакций и достаточно эффективны, но их не назначают при сопутствующем атеросклерозе (!).
3. В проведенном в 2001г. РКИ показано, что применение на курортах ЛФК под контролем инструктора для таких пациентов более эффективно, чем в контрольной группе пациентов, которые занимались ЛФК самостоятельно. Такие же позитивные данные получены в Кокрейновском метаанализе (2004), в котором доказана позитивная роль ЛФК под контролем инструктора в поддержании функции позвоночника и суставов больных анкилозирующим спондилитом.
4. При данном заболевании пероральное применение ГК неэффективно либо малоэффективно (за исключением наличия кардита, артрита, лихорадки) при наличии остеопороза костей, нарушений метаболизма глюкозы, липидов, гастроинтестинальных осложнений и катаракты (!). Известно одно РКИ, при котором оценивалась эффективность введения ГК в крестцово-подвздошные сочленения под контролем КТ. Через 1 месяц наблюдалось снижение выраженности боли, скованности в суставах и снижение СРБ у 58–81% пациентов. Вместе с тем, применение пульс-терапии с введением метилпреднизолона (1000 мг) при выраженной активности процесса и значительном болевом синдроме способствовало снижению выраженности воспаления позвоночника и тазобедренных суставов и клинических признаков. Однако, клинически позитивный эффект от назначения высоких доз метилпреднизолона длительно сохраняется только в отдельных случаях. 5. Применение сульфасалазина в дозе 2 г/сутки, изученное в 5 РКИ и Кокрейновском метаанализе давало некоторый положительный клинический эффект (уменьшалась скованность суставов и снижалась СОЭ), но не во всех случаях. Несмотря на это, сульфасалазин, как и ранее, относится к базисным препаратам, но эксперты в ревматологии перед его применением рекомендуют сначала применять ингибиторы фактора некроза опухолей-альфа у больных с периферическим артритом.
6. При анкилозирующем спондилите применение цитостатика метотрексата в РКИ (1966-2003гг.) не продемонстрировало существенного положительного клинического эффекта, Поэтому его эффективность остается невыясненной.
7. Последнее время в клиническую практику внедряется применение фактора некроза опухолей-альфа. Применение инфликсимаба, принадлежащего к этой группе, вызывало снижение выраженности клинической симптоматики, болевого синдрома уже на следующее утро после введения препарата, который рекомендуется назначать в молодом возрасте, при высоком уровне СРБ. Максимальный эффект препарата наступает через 2-3 инфузии инфликсимаба. В случае отмены препарата практически у всех больных постепенно наступает обострение заболевания (в среднем через 2-3 месяца). Переносимость этого препарата у таких пациентов в течение 2 лет была хорошей. По данным литературы, из этой группы препаратов позитивно влияет на течение анкилозирующего спондилита этанерцепт, но он еще недостаточно изучен. Эффективность фактора некроза опухоли-альфа достигает почти 80%. Иногда больные отмечают её на следующий день после ввода препаратов, хотя ожидаемый эффект наступает на 6-й неделе лечения. У таких больных стойкий эффект определяется при длительном лечении (до 7 лет наблюдений). Такое лечение приводит к снижению частоты рецидивов увеита; снижается выраженность энтеритов, артритов; замедляется прогрессирование поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Лечение другими препаратами:
1. Применение энзимотерапии в комплексном лечении анкилозирующего спондилита недостаточно эффективно.
2. Цитостатическим действием характеризуется препарат лефлуномид, который применяли в РКИ, но эффективность его была низкая.
3. При анкилозирующем спондилите недавно начали применять биофосфонат памидронат в/в. Результаты РКИ, в котором оценивалась эффективность препарата в дозе 60 и 10 мг в/в 1 раз в месяц подтвердили положительный клинический эффект, однако в другом открытом исследовании такая закономерность не выявлена, что требует дальнейшего изучения данного средства.

Тактика лечения анкилозирующего спондилита
1. В соответствии с современными достижениями науки и практики установлено: на сегодня нет убедительных данных о том, что какой-либо препарат достоверно замедляет развитие анкилозирующего спондилита.
2. Чаще всего при этом заболевании применяют НПВП, уменьшающие выраженность болевого синдрома и скованность в суставах, однако у 40–65% пациентов на фоне адекватной терапии НПВП продолжает сохраняться активность заболевания.
3. В случае неэффективности НПВП, больным с периферическим артритом показано локальное введение ГК, а при отсутствии эффекта применяют сульфасалазин в дозе 2–3 г/сутки в течение не менее 4 месяцев. Пероральное применение ГК при анкилозирующем спондилите (кроме перикардита, артрита, нефрита) неэффективно (!).
4. Больным с анкилозирующим спондилитом при выраженной активности процесса, сильной боли (в том числе по ночам), скованности суставов можно назначать пульс-терапию Метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в/в (длительность инфузии – 40-45 мин) на протяжении 1-3 суток. Эта терапия эффективна у большинства больных, однако длительность положительного эффекта не превышает 2-4 недель. Если самочувствие пациента улучшается в течение 6 месяцев и более, то при обострении заболевания можно повторить этот метод лечения.
5. В случае активность воспалительного процесса, при выраженном болевом синдроме и скованности назначают ингибиторы фактора некроза опухолей-альфа (инфликсимаб) в разовой дозе 5 мг/кг массы тела. Три первых в/в инъекции проводят с интервалами 2 и 4 недели, а после – индивидуально инъекция через 6-8 недель. Если после трех инфузий существенного улучшения не наблюдается, препарат отменяют. Под влиянием препарата у большинства пациентов происходит улучшение самочувствия, однако ремиссия возникает редко, а отмена инфликсимаба приводит, как правило, к постепенному обострению болезни.
6. У больных с анкилозирующим спондилитом иногда возникает необходимость в проведении хирургических операций (эндопротезирование). При стойком синовиите коленных суставов показана синовэктомия; операция также проводится при тяжелых кифотических деформациях позвоночника.
7. ЛФК под контролем инструктора-консультанта – это очень важный и эффективный метод лечения анкилозирующего спондилита. Упражнения необходимо выполнять ежедневно в течение 30 минут; целесообразно избегать физической активности, которая избыточно нагружает мышцы спины. Полезно регулярное плавание в бассейне. Во время сна рекомендуется использовать твердый матрац и подушку небольших размеров. Рабочее место должно исключать развитие сутулости. Длительное ношение корсетов для позвоночника приводит к ослаблению мышц спины, поэтому они не рекомендуются. Из рациона питания следует исключить продукты, вызывающие обострение заболеваний кишечника и урогенитальных инфекций.
8. Предыдущие данные свидетельствуют о том, что постоянное или длительное применение НПВП целекоксиба замедляет прогрессирование поражения позвоночника в большей мере, чем применение НПВП «по необходимости».

Критерии качества лечения:
1. Нормализация или снижение клинико-лабораторных параметров активности заболевания.
2. Снижение (замедление) рентгенологического прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата.
Профилактика. Первичная профилактика анкилозирующего спондилита не разработана. С целью вторичной профилактики обострения заболевания применяют НПВП и ГК в небольших дозах на протяжении месяцев и лет.

Прогноз.
У таких больных выраженные функциональные нарушения не возникают, трудоспособность сохраняется. Смертность больных анкилозирующим спондилитом составляет 5%. Причины смерти: травма позвоночника, сердечная, почечная и дыхательная недостаточность.
Тяжелая инвалидность возникает у 20% больных на протяжении 20-40 лет течения заболевания.